ICL無料説明会参加のご予約

ICL無料説明会のご出席をご希望の方は、メールフォームかお電話でご連絡ください

★ご注意★
ICL無料説明会当日は、ICL専属スタッフからの詳細説明のみになります。
ICLに関しての通常の検査・診療(初回無料)を希望の方はコチラ→

0798-39-3777 までお電話ください。
※質問対応は診療でのみでの対応となり、お電話での詳細質疑対応はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。

下記フォームに必要事項を入力後、「内容確認画面に進む」ボタンを押してください。

次の条件に該当する方は、ICLの適用外となりますので、ICL治療を受けることができません。

上記のICLの適応外の条件について確認しました

開催場所	和田眼科本院 →地図・アクセスはコチラ
参加希望日	2営業日以降の日時を選択してください。診療日、診療時間のご確認はコチラ→ 9月26日 16:00～(残り3人) 10月5日 16:00～(残り7人) 10月6日 10:00～(残り6人)
お名前
お名前(よみがな)
性別	男性女性
年齢	歳
お電話番号	※日中に連絡の取りやすい電話番号をご入力ください。
お住いの住所
メールアドレス	※スマートフォンなどで迷惑メールフィルタが設定されている場合、確認メールが届かない場合がありますので、その場合は「@wada-ganka.com」からのメールが受信できるように設定してください。
コンタクトレンズ使用歴とレーシック手術歴	ハードコンタクトレンズ使用中ソフトコンタクトレンズ使用中レーシック手術後コンタクトレンズ使用なし・レーシック手術歴なしコンタクトレンズの種類、左右の度数もわかりましたら、ご入力ください。
その他補足事項など	※質問対応は説明会でのみでの対応となり、フォームでの詳細質疑対応はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。